Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 января 1995 г. № 1 Акт расследования осложнений после вакцинации

 
                                   Приложение N 5
                                   к приказу Министерства
                                   здравоохранения
                                   Республики Беларусь
                                   N 01 от 2 января 1995 г.
 
                                АКТ
             расследования осложнений после вакцинации
 
 
 Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
 
 Год рождения ______________ месяц ________________ число __________
 
 Место работы (детское учреждение) _________________________________
 
 Домашний адрес ____________________________________________________
 
                       Сведения о препарате
 
 Наименование препарата ________________ Серия _________ Контр.N ___
 
 Срок годности ___________ Предприятие-изготовитель ________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Препарат получен в количестве ____________ Дата получения _________
 
 Имелись  ли нарушения режима хранения  в  обл(гор., рай) ЦГЭ, месте
 применения ________________________________________________________
 
 Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условий
 хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Число  лиц, привитых  данной  серией  в  районе,  области или число
 использованных доз препарата ______________________________________
 
 Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию ________________
 
 ___________________________________________________________________
 
              Сведения о состоянии здоровья привитого
 
 Дата  вакцинации ___________ Кем осмотрен  перед прививкой (врачом,
 
 фельдшером), температура перед вакцинацией ________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Индивидуальные   особенности   (недоношенность,   родовая   травма,
 черепномозговая травма, предшествовавшая  терапия кортикостероидами
 и пр.) ____________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Перенесенные заболевания (для детей первых 3  лет жизни с указанием
 дат и  продолжительности  болезни);  указать  дату  и  длительность
 последнего заболевания ____________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Заболевания  аллергического  характера (в   том  числе  реакции  на
 лекарственные препараты и пищевые продукты) _______________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Наличие судорог и других необычных реакций в анамнезе у  привитого,
 у его родителей, братьев и сестер, как давно ______________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Другие   отягощающие   факторы   (контакт  с инфекционным больным в
 семье, детском учреждении, переохлаждение и др.) __________________
 
 ___________________________________________________________________
 
     Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:
 
 БЦЖ _______________________________________________________________
 
 АКДС ______________________________________________________________
 
 АДС _______________________________________________________________
 
 Полиовакцина ______________________________________________________
 
 Коревая ___________________________ Паротитная ____________________
 
 Прочие ____________________________________________________________
 
                        Клиническое течение
 
 Дата заболевания, жалобы __________________________________________
 
 Дата обращения ___________________ Внеочередное  донесение  послано
 
 по телефону письменно (указать) ___________________________________
 
 Объективные данные: симптомы местной и общей реакции ______________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Дата и место госпитализации _______________________________________
 
 Течение заболевания (кратко) ______________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Заключительный диагноз: основной __________________________________
 
 Осложнения ________________________________________________________
 
 Сопутствующие заболевания _________________________________________
 
 Дата выписки ____________ Исход ________ Остаточные явления _______
 
 ___________________________________________________________________
 
 В случае смерти: дата ___________ Патологоанатомический диагноз ___
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
             Заключение комиссии о причинах осложнения
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Должности и подписи членов комиссии: ______________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________
 
 Дата расследования "____" _____________ 199  г.
 
 ____________________________
 Государственная регистрация.
 Номер: 687/12.
 Дата:  11.01.95 г.
 
 

 
 

Copyright (c) 2009-2016 SystemaBY.com. Все права защищены